Rekam Medis : Pengertian Menurut Para Ahli, Tujuan, Jenis, Fungsi dan Manfaatnya – Apakah itu Rekam Medis?,Sebuah istilah yang tentunya digunakan dalam dunia kedokteran.Untuk lebih mengerti apa maksudnya Rekam Medis tentunya akan lebih baik kita simak artikel di bawah ini.
Rekam Medis : Pengertian Menurut Para Ahli, Tujuan, Jenis, Fungsi dan Manfaatnya
Rekam medis adalah rekaman atau catatan tentang siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan,atau kata lainnya pengertian rekam medis adalah rekaman mengenai hasil pengobatan terhadap pasien.Berikut adalah beberapa pengertian menurut Para ahli dan undang undang :
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Huffman (1999)
Menurut Huffman, Rekam Medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut.
UU No.29 Tahun 2004
Menurut UU No.29 Tahun 2004 pasal 46 ayat (1) tentang praktik kedokteran, rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
IDI (2005)
Menurut IDI (2005), Rekam Medis adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik atau kesehatan kepada seorang pasien.
Hanafiah dan Amir (2007)
Menurut Hanafiah dan Amir, Rekam Medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan, dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.
PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
Menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam Medis berdasarkan Hatta (1985) terdiri dari beberapa aspek diantaranya aspek administrasi, legal, finansial, riset, edukasi dan dokumentasi, yang dijelaskan sebagai berikut:
- Aspek administrasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya meyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenag medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis. Suatu berkas rekam Medis mempunyai nilai Medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /perawatan yang harus diberikan seorang pasien.
- Aspek Hukum. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek keuangan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan dalam menghitung biaya pengobatan/tindakan dan perawatan.
- Aspek penelitian. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek pendidikan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan/ kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan.
- Aspek dokumentasi. Suatu berkas reka medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana pelayanan kesehatan.
Manfaat Rekam Medis
Menurut Konsil Kedokteran Indonesia (2006), manfaat rekam medis diantaranya yaitu:
- Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. - Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. - Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. - Pembiayaan
Berkas rekam medis bisa dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut bisa digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. - Statistik Kesehatan
Rekam medis bisa digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit tertentu. - Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan juga etik.
Kegunaan Rekam Medis
Adapun kegunaan rekam medis, diantaranya yaitu:
- Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
- Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kepada pasien.
- Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat.
- Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien.
- Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit dan juga dokter serta tenaga kesehatan lainnya.
- Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
- Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
- Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.
Jenis-Jenis Rekam Medis
Berdasarkan waktu penyimpanannya, ada 2 (dua) jenis rekam medis yaitu:
Berkas Rekam Medis Aktif
yaitu berkas rekam medis yang masih aktif digunakan di sarana pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan masih tersimpan di tempat penyimpanan berkas rekam medis.
Berkas Rekam Medis In-aktif
yaitu berkas rekam medis yang jika telah disimpan minimal selama lima tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau lima tahun setelah meninggal dunia.
Isi dan Pencatatan Data Rekam Medis
Isi Rekam Medis
Menurut Konsil Kedokteran Indonesia (2006), rekam medis memuat dua isi diantaranya yaitu:
- Catatan, yaitu uraian mengenai identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
- Dokumen, yaitu kelengkapan dari catatan tersebut, seperti foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
Data Rekam Medis
Menurut Guwandi (1992), ada 4 (empat) macam data yang ada dalam rekam medis, diantaranya yaitu:
- Data pribadi, ini meliputi identitas penderita mulai dari nama, No.KTP, alamat, tempat lahir, tanggal lahir, jenis kelamin, pekerjaan, keluarga dekat, nomor register, dokter yang merawat, asal rujukan, tanggal masuk, dan tanggal keluar.
- Data finansial, yakni data dari penanggung jawab, alamat, perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi dan nomor polis.
- Data sosial, yakni data tentang kewarganegaraan, kebangsaan, hubungan keluarga, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data kedudukan sosial penderita.
- Data medis, yakni data medis penderita dari anamnesis, pemeriksaan fisik, keadaan umum/nadi, tensi, diagnosis waktu masuk, catatan pengobatan, kemajuan/kemunduran penderita, instruksi dokter, pemeriksaan penunjang, laboratorium, rontgen foto, EKG, laporan perawat, konsultasi, operasi, dan catatan tindakan lainnya selama penderita keluar dari Rumah Sakit dan nama dokter yang menangani pasien dan tanggalnya.
Penyimpanan dan Pengarsipan Rekam Medis
Rekam medis disimpan menurut nomor registrasi pasien atau nomor rekam medis yang diurutkan berdasarkan nomor akhir (terminal digit), nomor tengah (middle digit) atau nomor langsung (straight numerical). Menurut Depkes RI (2006), berdasarkan lokasi penyimpanan berkas rekam medis, penyimpanan rekam medis dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral, yakni suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat ke dalam suatu folder tempat penyimpanan.
Desentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara desentralisasi, yakni suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap pada folder tersendiri dan atau tempat tersendiri. Biasanya berkas rekam medis pasien rawat jalan dan rawat darurat disimpan pada rak penyimpanan berkas rekam medis di unit rekam medis atau ditempat pendaftaran rawat jalan, sedangkan berkas rekam medis rawat inap disimpan di ruang penyimpanan lain, seperti di bangsal atau unit rekam yang terpisah dari tempat penyimpanan rekam medis rawat jalannya.
Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Berikut ini terdapat beberapa tata cara penyelenggaraan rekam medis, terdiri atas:
Tata Cara
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi parafpetugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.
Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.
Pengorganisasian Rekam Medis
Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.
Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan
Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah, organisasi profesi.
Alur Rekam Medis
Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam medis secara garis besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes, 1997: 15) :
Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.
Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan.
Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama pasien, nomor Rekam Medis, identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik.
Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.
Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat disamping harus memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan tersebut.
Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan sebagainya.
Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat jalan.
Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999: 79)
Demikianlah ulasan dari Seputarpengetahuan.co.id Tentang Rekam Medis ,semoga bermanfaat.
Daftar Isi
